Εφαρμογή και Ερμηνεία Αποτελεσμάτων Διαταραχές της Θυροειδικής Λειτουργίας
| ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΘΥΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ |
 |
 |
|
ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να διακριθεί σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και τριτοπαθή. Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υψηλές συγκεντρώσεις TSH που υποδηλώνουν ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών λόγω ελαττωμένης παραγωγής τους από τον θυρεοειδή. Οι τιμές της FT4, T4 και FTI είναι χαμηλές ενώ οι τιμές της Τ3 μπορεί να είναι και εντός των φυσιολογικών ορίων. Ο βαθμός της αύξησης TSH σε γενικές γραμμές σχετίζεται με το βαθμό του υποθυρεοειδισμού, παρατήρηση που φαίνεται πως έχει μικρότερη σημασία για τιμές TSH > 50mU/L. Ο ήπιος αντιρροπούμενος υποθυρεοειδισμός συχνά είναι δύσκολο να διαγνωσθεί. Σ’ αυτή την περίπτωση μόνο τα επίπεδα της TSH βρίσκονται εκτός ορίων με τιμές 5-10mu/L, τα επίπεδα της Τ4 και FT4 είναι ελαττωμένα αλλά στα φυσιολογικά όρια όπως επίσης και οι τιμές της Τ3 και FT3. Άλλοι κλινικοί θεραπεύουν και άλλοι παρακολουθούν τέτοιους ασθενείς ανάλογα με τις συνυπάρχουσες κλινικές εκδηλώσεις, τα επίπεδα χοληστερόλης και την παρουσία ή μη αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Στις περιπτώσεις δευτεροπαθούς (υποφυσιακού) και τριτοπαθούς (υποθαλαμικού) υποθυρεοειδισμού τα επίπεδα TSH είναι χαμηλά ή εντός των φυσιολογικών ορίων παρά τις χαμηλές συγκεντρώσεις FT4. Η διάκριση μεταξύ των δύο μορφών γίνεται με εξωγενή χορήγηση TRH. Σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό η απάντηση της TSH είναι ατελής ενώ σε τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό η απάντηση της TSH στο TRH είναι φυσιολογική και παρατεταμένη μέχρι και στα 60 min, ενώ φυσιολογικά οι τιμές TSH πέφτουν μετά τα 30 min. Η έλλειψη θυρεοειδικών ορμονών θα πρέπει να θεωρείται πιθανή σε άτομα που εμφανίζουν ανεξήγητη αύξηση βάρους, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, εύκολη κόπωση, μυϊκές κράμπες, κατάθλιψη και διαταραχή των γνωστικών λειτουργιών. Η πιθανότητα υποθυρεοειδισμού είναι αυξημένη σε άτομα με ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, βρογχοκήλης, κακοήθους αναιμίας, νόσου Graves και λεύκης. Φυσικά σημεία συμβατά με υποθυρεοειδισμό είναι βραδυκαρδία, υποθερμία, επιμένουσα βραχνάδα, ξηροδερμία, βρογχοκήλη, νευροπάθεια και κώμα. Έλεγχος για υποθυρεοειδισμό θα πρέπει να γίνεται σε άτομα με ανεξήγητη υπερχοληστερολαιμία, υπονατριαιμία ή αύξηση της κινάσης της κρεατινίνης (κλάσμα ΜΜ). Οι περισσότερες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού αφορούν πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από αυτοάνοσο θυρεοειδίτιδα ή από προηγούμενη χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα ή χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Κεντρικός υποθυρεοειδισμός είναι πιθανός επί παρουσίας νευρο-οφθαλμολογικών βλαβών από επέκταση του όγκου (Διπλωπία, αμφικροταφικό έλλειμμα οπτικού πεδίου ή ανεπάρκεια άλλων υποφυσιακών ορμονών π.χ. επινεφριδιακή ανεπάρκεια, άποιος διαβήτης ή υπογοναδισμός). Πίνακας 13. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ  ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Τα περισσότερα βρέφη με συγγενή υποθυρεοειδισμό διαγιγνώσκονται στα προγράμματα θυρεοειδικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening) νεογνών. Η συχνότητα κυμαίνεται 1:4000 γεννήσεις. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε αγενεσία ή δυσγενεσία του θυρεοειδούς αδένα. Περίπου 10% των περιπτώσεων οφείλονται σε διαταραχή της ομονογένεσης και σε άλλο ένα 10% ο υποθυρεοειδισμός είναι παροδικός λόγω λήψης αντιθυρεοειδικών φαρμάκων ή παρουσίας αυτοαντισωμάτων που μπλοκάρουν τους υποδοχείς της TSH. Ένα μικρό ποσοστό 3-5% οφείλεται σε υποθαλαμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια TSH. Τα παιδιά με συγγενή υποθυρεοειδισμό παρουσιάζουν παθολογική αρνητική παλίνδρομή ρύθμιση στην έκκριση TSH. Η ευαισθησία της καταστολής της TSH από τις θυρεοειδικές ορμόνες είναι ελαττωμένη. ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Θυρεοτοξίκωση καλείται το κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από την επίδραση αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς του σώματος. Ο υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές Τ4, FT4 και Τ3 και χαμηλές τιμές TSH εκτός των πολύ σπάνιων υποφυσιακών νεοπλασμάτων που εκκρίνουν TSH. Τα αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών είναι υπεύθυνα για τα παρατηρούμενα συμπτώματα όπως η απώλεια βάρους παρά την αυξημένη όρεξη, η δυσανεξία στη ζέστη, ο τρόμος, το αίσθημα παλμών, η αύξηση των κενώσεων και η νευρικότητα. Σε ηλικιωμένα άτομα ο υπερθυρεοειδισμός συνήθως εκδηλώνεται με απώλεια βάρους, κολπική μαρμαρυγή ή γαστρεντερικές διαταραχές. Κατά τη φυσική εξέταση παρατηρείται ταχυκαρδία, τρόμος, μυοπάθεια, βρογχοκήλη ή όζος του θυρεοειδούς καθώς και οφθαλμολογικά ευρήματα επί νόσου του Graves. Η πιθανότητα υπερθυρεοειδισμού θα πρέπει να ελέγχεται σε περιπτώσεις με ανεξήγητη υπερασβεστιαιμία ή πολύ χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης. Η συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού είναι η νόσος Graves, λόγω διέγερσης του υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης από την θυρεοδιεγερτική ανοσοσφαιρίνη (TSI). Στα αρχικά στάδια της νόσου Graves οι τιμές της Τ4 μπορεί να βρίσκονται στα φυσιολογικά επίπεδα, ενώ οι τιμές της Τ3 είναι υψηλές. Ασθενείς με νόσο Graves εμφανίζουν διεγερτικές ανοσοσφαιρίνες (TSI) σε ποσοστό 70% και σε μικρότερο ποσοστό αντισώματα κατασταλτικά της δράσης της TSH. Υπερθυρεοειδισμός λόγω τοξικού αδενώματος και τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης εμφανίζονται συνήθως σε άτομα ηλικίας > 40 ετών και χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερα υψηλές τιμές Τ3. Η υποξεία θυρεοειδίτιδα De Quervain’s χαρακτηρίζεται από παροδικό υπερθυρεοειδισμό διάρκειας μερικών εβδομάδων, που ακολουθείται από παροδικό υποθυρεοειδισμό επίσης διάρκειας μερικών εβδομάδων ή και μηνών και είναι ιογενούς αιτιολογίας. Παροδικός υπερθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί κατά την οξεία φάση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto λόγω αυξημένης απελευθέρωσης θυρεοειδικών ορμονών. Άλλες πιο σπάνιες αιτίες υπερθυρεοειδισμού αφορούν τη μύλη κύηση, το χοριοκαρκίνωμα, μεταστατικό καρκίνωμα θυρεοειδούς και το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης TSH. Σε περιπτώσεις απρόσφορης έκκρισης TSH διαπιστώνεται αυξημένη FT4 και FT3 χωρίς καταστολή των επιπέδων TSH. Τα αυξημένα επίπεδα TSH δυνατό να οφείλονται σε υποφυσιακό αδένωμα που εκκρίνει TSH, ή σε αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες. Το σύνδρομο αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες φαίνεται πως οφείλεται σε μια ποικιλία μεταλλάξεων στο γονίδιο του υποδοχέα των θυρεοειδικών ορμονών που επηρεάζει ποικιλοτρόπως την ικανότητα των πρωτεϊνικών υποδοχέων να δεσμεύουν τις θυρεοειδικές ορμόνες. Η κατανομή των μη φυσιολογικών υποδοχέων στους ιστούς φαίνεται να έχει σημασία στην εκδήλωση της θυρεοειδικής διαταραχής. Οι ασθενείς αυτοί άλλοτε είναι ευθυρεοειδικοί και άλλοτε εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα υπο-ή υπερθυρεοειδισμού. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες μόνο στην υπόφυση έχουν ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα με κλινική εικόνα όμως θυρεοτοξίκωσης ποικίλου βαθμού. Τα αδενώματα που παράγουν TSH είναι σπάνια και προκαλούν υπερέκκριση TSH με κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού. ΜΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ Οι ασθενείς με μη θυρεοειδικές παθήσεις, παρουσιάζουν επίσης παροδικές διαταραχές των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH. Γενικά σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα ολικού Τ3 και ολικού Τ4 ελαττώνονται ενώ οι συγκεντρώσεις TSH είναι φυσιολογικές, μειωμένες ή αυξημένες. Ενδεχομένως ενοχοποιείται επίδραση από γλυκοκοτρικοειδή (ενδογενή ή εξωγενή κορτικοειδή) κατεχολαμίνες ή οπιοειδή. Επιπλέον κυτοκίνες και TNF ενοχοποιούνται στην παθογένεια των διαταραχών με θυρεοειδικών νόσων. Σε κάποιες περιπτώσεις οι συγκεντρώσεις ολικού Τ4 ή FT4 είναι εξαιρετικά ευμετάβλητες. Συνήθως σε ήπιες νόσους η τιμή T4 και FT4 είναι εντός φυσιολογικών ορίων ενώ τα επίπεδα Τ3 μειώνονται. Σε σοβαρές παθήσεις τα επίπεδα T4, FT4 και TSH μπορεί να είναι είτε αυξημένα ή χαμηλά και σε ορισμένες περιπτώσεις οι τιμές είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε υποφυσιακές και υποθαλαμικές παθήσεις. Σε μερικούς ασθενείς όπως σε αυτούς που λαμβάνουν αμιοδαρόνη ή σε αυτούς με ψυχιατρική διαταραχή τα επίπεδα FT4 δυνατόν να είναι αυξημένα με ή χωρίς μείωση των επιπέδων TSH. ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Οι πλέον συχνές διαταραχές θυρεοειδικής λειτουργίας, είναι οι αυτοάνοσες παθήσεις. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται: Θυρεοειδίτιδα Hashimoto Πρωτοπαθές μυξοίδημα Ινώδης θυρεοειδίτιδα Ατροφική θυρεοειδίτιδα Λέμφωμα θυρεοειδούς Νόσος Graves Hashitoxicosis Στις αυτοάνοσες διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας περιλαμβάνονται και αυτές που σχετίζονται με την κύηση όπως: * Ο παροδικός υπό ή υπερθυρεοειδισμός μετά τοκετό * Η νεογνική νόσος Graves * Ο νεογνικός υποθυρεοειδισμός Οι συχνότερες διαταραχές είναι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto και η νόσος Graves. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto προκαλείται μέσω κυτταρικής-χημικής ανοσίας με σημαντικότερη την συμμετοχή της κυτταρικής ανοσίας. Αντίθετα σε νόσο Graves η βλάβη προκαλείται μέσω χημικής ανοσίας (Διεγερτικές ανοσοσφαιρίνες του υποδοχέα της TSH). Στις αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες παρατηρούνται μια ποικιλία αντισωμάτων πίνακας 14. Πίνακας 14. ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΑ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ 
Η χρησιμότητα των αυτοαντισωμάτων στη διαφοροδιάγνωση των αυτοάνοσων παθήσεων του θυρεοειδούς συνοψίζεται στον πίνακα 15. Πίνακας 15. ΠΟΙΟΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΝΟΣΟΥΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Τα αυτοαντισώματα ATG και ATPO αποτελούν προδιαθεσικούς δείκτες αυτοάνοσων θυρεοειδοπαθειών και μπορούν να ανιχνευθούν σε μέλη οικογενειών με αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες τα οποία δεν έχουν εμφανίσει ακόμη θυρεοειδική νόσο. Οι τίτλοι των αντισωμάτων δεν είναι ενδεικτικοί της βαρύτητας της νόσου. Περιστασιακά ασθενείς με αυτοάνοσο θυρεοειδοπάθεια δυνατόν να εμφανίζουν αντισώματα έναντι Τ4, Τ3 ή TSH και αυτά τα αντισώματα πιθανόν να επηρεάζουν τις ανοσομετρήσεις γι’ αυτές τις ορμόνες. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Πίνακας 16. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 
Αυτά τα νεοπλάσματα συνήθως εκδηλώνονται ως μονήρεις όζοι του θυρεοειδούς. Η διάγνωση συνήθως τίθεται με τη βοήθεια των αναλύσεων θυρεοειδικής λειτουργίας και F.N.A. με κυτταρολογική εξέταση με ή χωρίς υπερηχογράφημα ή σπινθηρογράφημα. (Σχ 1). ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΔΕΥΜΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ Η ευθυρεοειδική υπερθυροξιναιμία συνήθως είναι αποτέλεσμα αυξημένης συγκέντρωσης της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη (TBG), αυξημένης συγκέντρωσης τρανσθυρετίνης (προαλβουμίνης) ή λόγω παρουσίας μοριακών τύπων τρανσθυρετίνης ή αλβουμίνης με αυξημένη συγγένεια για θυροξίνη (Τ4). Η τελευταία αυτή διαταραχή περιγράφεται ως οικογενής δυσαλβουμιναιμία (FDH). Μερικές ενδείξεις για τις διαταραχές των πρωτεϊνών που δεσμεύουν Τ4 δυνατόν να έχουμε με μετρήσεις των επιπέδων Τ4 και Τ3. Η αύξηση της TBG έχει σαν αποτέλεσμα αυξήσεις των Τ4, Τ3 δεδομένου ότι η TBG δεσμεύει τόσο Τ4 όσο και Τ3. Αυξημένη συγκέντρωση προαλβουμίνης συνδέεται με αυξημένη Τ4 και φυσιολογική συγκέντρωση Τ3 μια και η πρωτεΐνη αυτή δεσμεύει αποκλειστικά σχεδόν την Τ4. Η εργαστηριακή διαφοροδιάγνωση ασθενών με ευθυρεοειδική υπερθυροξιναιμία από εκείνη με υπερθυρεοειδισμό είναι μερικές φορές δύσκολη, ιδιαίτερα εάν ο υπερθυρεοειδισμός οφείλεται σε υπερέκκριση TSH. Η διάκριση της ευθυρεοειδικής υποθυροξιναιμίας από υποθυρεοειδισμό είναι επίσης δύσκολη, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για δευτεροπαθή και τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Ευθυρεοειδική υποθυροξυναιμία μπορεί να προκληθεί από ελαττωμένη συγκέντρωση TBG, την παρουσία μοριακών τύπων TBG με χαμηλή δεσμευτική ικανότητα για Τ4, ή από μη θυρεοειδικές νόσους.
|
 | Οι αναλύσεις της Κλινικής Χημείας είναι σε μορφή pdf. Αν δεν έχετε τον Adobe Acrobat Reader στον υπολογιστή σας πατήστε εδώ για να τον κατεβάσετε και να τον εγκαταστήσετε. |
