ja_mageia


  • Narrow screen resolution
  • Wide screen resolution
  • Decrease font size
  • Default font size
  • Increase font size
Home Εφαρμογή και Ερμηνεία Αποτελεσμάτων Διαταραχές της Λειτουργίας του Προσθίου Λοβού της Υπόφυσης
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΛΟΒΟΥ ΤΗΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ PDF Print

    Ο πρόσθιος λοβός της υπόφυσης εκκρίνει 6 ορμόνες από τις οποίες οι 3 είναι πεπτιδικές (ACTH, GH και PRL) και οι άλλες 3 γλυκοπρωτείνες (FSH, LH, TSH με κοινή α-υπομονάδα). Η  έκκριση των ορμονών του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης ρυθμίζεται από διεγερτικούς και ανασταλτικούς εκλυτικούς παράγοντες του υποθαλάμου. Οι υποφυσιακές ορμόνες με τη σειρά τους ρυθμίζουν τη λειτουργία άλλων ενδοκρινών αδένων όπως είναι οι γονάδες, τα επινεφρίδια και ο θυρεοειδής καθώς και την ανάπτυξη στα παιδιά μέσω διέγερσης της έκκρισης σωματομεδινών. Η προλακτίνη τέλος είναι απαραίτητη για το θηλασμό και δρα ανασταλτικά στην έκκριση υποφυσιακών γοναδοτροφινών.
    Οι διαταραχές της υποφυσιακής λειτουργίας διαχωρίζονται σε υποφυσιακή ανεπάρκεια και υπερέκκριση των ορμονών της υπόφυσης (συνήθως παρατηρείται σε περιπτώσεις αδενωμάτων της υπόφυσης).
Ασθενείς με όγκους της υπόφυσης μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα πιέσεως από επέκταση του όγκου στο τουρκικό εφίππιο, υποφυσιακή ανεπάρκεια ή υπερέκκριση μιας ή περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών. Η προς τα επάνω επέκταση του υποφυσιακού όγκου συνήθως προκαλεί αμφικροταφική απώλεια του οπτικού πεδίου. Η προς τα πλάγια επέκταση των υποφυσιακών όγκων μπορεί να προκαλέσει διπλωπία και κεφαλαλγία.


ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

    Η υποφυσιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με έλλειψη μιας ή περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών (ανεπάρκεια ACTH, TSH, GH, γοναδοτροπινών). Η ανάπτυξη  σημείων και συμπτωμάτων είναι συχνά αργή και εξαρτάται από την ταχύτητα εμφάνισης και το μέγεθος της καταστροφής της υπόφυσης. Η πλήρης υποφυσιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με ταυτόχρονη ανεπάρκεια GH, μαζί με υποθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια και / ή υπογοναδισμό. Η κλασσική πορεία προοδευτικής υποφυσιακής ανεπάρκειας συνιστάται στην αρχική ανεπάρκεια αυξητικής και γοναδοτροφινών ακολουθούμενη από ανεπάρκεια TSH, ACTH και Προλακτίνης. Η πιο συχνή ανεπάρκεια είναι αυτή της αυξητικής ορμόνης. Σε περιπτώσεις ύποπτες για υποφυσιακή ανεπάρκεια, συστήνεται περαιτέρω έλεγχος με διεγερτικές δοκιμασίες.
    Η θεραπεία της πανυποφυσιακής ανεπάρκειας απαιτεί χορήγηση πολλών ορμονών με προεξάρχουσα τη θεραπεία υποκατάστασης με κορτιζόλη. Τα αίτια υποφυσιακής ανεπάρκειας φαίνονται στον πίνακα 10.
    Η έλλειψη γοναδοτροφινών οδηγεί σε δευτεροπαθή υπογοναδισμό που εκδηλώνεται ως αμηνόρροια στις γυναίκες ή διαταραχές της libido και ανικανότητα στους άντρες. Η έλλειψη TSH οδηγεί σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό που εκδηλώνεται με ανεξήγητη αύξηση βάρους, εύκολη κόπωση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, μυϊκές κράμπες και κατάθλιψη. Η έλλειψη ACTH οδηγεί σε δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια με συμπτώματα ανορεξίας, ναυτίας, υπόταση αδυναμία και υπονατριαιμία.

Πίνακας 9. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΝΗΣΤΕΙΑΣ


Πίνακας 10. ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ


Πίνακας 11. ΟΡΜΟΝΙΚΑ ΠΡΟΊΟΝΤΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ



ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ

    Η έκκριση αυξητικής ορμόνης από το πρόσθιο λοβό της υπόφυσης υπόκειται σε ημερήσια διακύμανση και βρίσκεται κάτω από αυστηρό ρυθμιστικό έλεγχο διεγερτικών (GHRH) και ανασταλτικών (σωματοστατίνη) εκλυτικών ορμονών που εκκρίνονται από τον υποθάλαμο. Οι εκλυτικές ορμόνες με τη σειρά τους βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του κεντρικού νευρικού συστήματος και υφίστανται παλίνδρομο ρύθμιση από την αυξητική ορμόνη. Το κεντρικό νευρικό σύστημα παράγει νευρομεταβιβαστές όπως η ντοπαμίνη και η νοραδρεναλίνη που διεγείρουν και τους δύο υποθαλαμικούς παράγοντες, την ισταμίνη και σεροτονίνη που διεγείρουν την έκκριση GnRH  και ακετυλοχολινη που αναστέλλει την έκκριση σωματοστατίνης. Η  έκκριση της αυξητικής ορμόνης διεγείρεται επίσης από διάφορα νευροπεπτίδια όπως θυρεοεκλυτίνη (TRH), κορτικοεκλυτίνη (CRH), αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP), γαστρίνη, γαλανίνη, νευροτενσίνη, ουσία Ρ και PACAP (διεγερτικά της υποφυσιακής αδενυλικής κυκλάσης πεπτίδια).
    Η αυξητική ορμόνη κυκλοφορεί δεσμευμένη σε πρωτεΐνες (GHBP) μόρια που μοιάζουν πολύ με την εξωκυττάρια περιοχή του υποδοχέα της αυξητικής ορμόνης. Οι συγκεντρώσεις της δεσμευτικής πρωτεΐνης στο αίμα αυξάνουν προοδευτικά κατά την διάρκεια της παιδικής ηλικίας και σχετίζονται με την ταχύτητα αύξησης και το ύψος καθώς και με τα επίπεδα οιστρογόνων και τεστοστερόνης.
    Η αυξητική ορμόνη δρα μέσω μεμβρανικών υποδοχέων στο ήπαρ και στους περιφερικούς ιστούς και διεγείρει την παραγωγή σωματομεδινών IGF-1 και IGF-II. Η IGF-1 αναστέλλει την έκκριση της GH μέσω αρνητικού παλίνδρομου μηχανισμού τόσο στην υπόφυση όσο και στο υποθάλαμο. Η IGF-ΙΙ φαίνεται να παράγεται αποκλειστικά κατά την εμβρυική ζωή και ίσως έχει αυτοκρινή ή παρακρινή ρόλο στους ενήλικες. Οι σωματομεδίνες κυκλοφορούν σε ποσοστό 95-99% δεσμευμένες σε δεσμευτικές πρωτεΐνες (IGF-BPs). Το 90% των σωματομεδινών βρίσκεται συνδεδεμένο στην IGFBP-3 που κυκλοφορεί ως σύμπλεγμα 150-KD με την α-υπομονάδα (ασταθές οξύ). Η σύνθεση της IGFBP-3 από το ήπαρ διεγείρεται από GH και IGF-1 με αποτέλεσμα να παρατηρούνται υψηλά επίπεδα σε μεγαλακρία και χαμηλά σε ανεπάρκεια GH. Αντίθετα η αυξητική ορμόνη καταστέλλει τα επίπεδα της IGFBP-2.
    Η κύρια δράση της αυξητικής ορμόνης είναι η διέγερση της ανάπτυξης κατά τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Την ανάπτυξη στα παιδιά εκτός από την αυξητική ορμόνη επηρεάζουν η κληρονομικότητα, διάφορες ορμόνες (θυροξίνη, κορτιζόλη, βιταμίνη D) η διατροφή και συστηματικές νόσοι με αποτέλεσμα η πλειοψηφία των παιδιών με χαμηλό ανάστημα να έχουν φυσιολογικά επίπεδα αυξητικής ορμόνης.
    Η διάγνωση της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης τίθεται όταν σε δύο διαφορετικές διεγερτικές δοκιμασίες η απάντηση της αυξητικής ορμόνης είναι ανεπαρκής (<8ng/ml ή  <10ng/ml).
    Οι διαγνωστικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της εκκριτικής ικανότητας της αυξητικής ορμόνης είναι:
        1)Δοκιμασία υπογλυκαιμίας (χορήγηση ινσουλίνης)
        2)Χορήγηση αργινίνης
        3)Διέγερση μέσω α-αγωνιστών (κλονιδίνη, L-dopa, άσκηση)
    Η εκτίμηση των αποτελεσμάτων των διεγερτικών δοκιμασιών θα πρέπει να γίνεται με προσοχή δεδομένου ότι 25-30% ατόμων με φυσιολογική εκκριτική ικανότητα αυξητικής ορμόνης δεν απαντούν στα διάφορα διεγερτικά ερεθίσματα. Παράγοντες που επηρεάζουν την απάντηση της αυξητικής ορμόνης στις δοκιμασίες διεγέρσεως είναι η παχυσαρκία, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, η θυρεοτοξίκωση, ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός, το σύνδρομο Kallmann, το σύνδρομο Cushing και διάφορα φάρμακα. Αντίθετα παιδιά με μερική ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης απαντούν φυσιολογικά στις διεγερτικές δοκιμασίες. Πιστεύεται ότι τα παιδιά αυτά με κοντό ανάστημα εμφανίζουν ατελή έκκριση αυξητικής ορμόνης κατά αιχμές αλλά φυσιολογική απάντηση στις φαρμακολογικές διεγερτικές δοκιμασίες. Στην περίπτωση αυτή η διαφοροδιάγνωση γίνεται με συχνές μετρήσεις αυξητικής ορμόνης σε διάστημα 12-24 ωρών. Η προσέγγιση αυτή καθώς και ο προσδιορισμός αυξητικής ορμόνης στα ούρα αποτελούν αντικείμενο μελέτης. Η απάντηση της αυξητικής ορμόνης είναι φυσιολογική στο σύνδρομο αντίστασης στην αυξητική ορμόνη (νάνοι Laron) ή επί αντίστασης στις σωματομεδίνες (αφρικανοί πυγμαίοι).
    Στη διάγνωση της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης καθώς και την ρύθμιση της θεραπείας με αυξητική ορμόνη είναι ιδιαίτερα χρήσιμες οι μετρήσεις IGF-1, IGFBP-3 και IGFBP-2. Επί ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα IGF-1 και IGFBP-3 και αυξημένα επίπεδα IGFPB-2 και αυξημένος IGFBP-2/IGF-1 και IGBP-2/IGFBP-3.
    Επί θεραπείας με αυξητική ορμόνη αυξάνονται τα επίπεδα της IGF-1 και IGFBP-3 ενώ ελαττώνονται τα επίπεδα της IGFBP-2 και ο λόγος IGFBP-2/IGF-1 και IGBP-2/IGFBP-3. Τα δείγματα λαμβάνονται 1-2 ημέρες μετά την χορήγηση αυξητικής ορμόνης.
    Οι μετρήσεις των επιπέδων GHBP είναι χρήσιμες στην διάγνωση του συνδρόμου αντίστασης στην αυξητική ορμόνη και στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης ασθενών στην χορήγηση αυξητικής ορμόνης.
    Τα επίπεδα GHBP είναι φυσιολογικά ή ελαττωμένα σε ασθενείς με αντίσταση στην GH (νάνοι Laron). Χαμηλές συγκεντρώσεις GHBP παρατηρούνται επίσης στους πυγμαίους της Αφρικής στην φυλή των παπούα και στα παιδιά με κοντό ανάστημα ιδιοπαθούς αιτιολογίας. Σε άτομα που λαμβάνουν αυξητική ορμόνη, η ανταπόκριση στην αυξητική ορμόνη ποικίλει ανάλογα με τα επίπεδα GHBP.


ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ

    Τα αδενώματα της υπόφυσης είναι σχετικά συχνά τους ενήλικες ενώ είναι σπάνια στα παιδιά. Τα αρχικά συμπτώματα του αδενώματος της υπόφυσης οφείλονται στην ορμόνη που υπερεκκρίνεται και προηγούνται των συμπτωμάτων που προέρχονται από πιεστικά φαινόμενα του όγκου όπως κεφαλαλγίες και απώλεια της οπτικής οξύτητας.
    Η συχνότητα των «τυχαίων» αδενωμάτων της υπόφυσης κυμαίνεται σε ένα ποσοστό 20% των ενηλίκων, όπως διαπιστώνεται σε βιοψίες, οι περισσότεροι από αυτούς δε τους όγκους δεν παρουσιάζουν σημεία ή συμπτώματα.
    Από κλινικώς σημαντικά αδενώματα τα πιο συχνά είναι τα προλακτινώματα 27% και έπονται τα αδενώματα της αυξητικής ορμόνης 13%, τα μεικτά αδενώματα (GH + PRL) 8%, τα αδενώματα κορτικοτρόφων κυττάρων 15%, αδενώματα γοναδοτρόφων κυττάρων 9%, αδενώματα θυρεοτρόφων κυττάρων 1% και τέλος τα χρωμόφοβα αδενώματα 26%. Τα αδενώματα της υπόφυσης χαρακτηρίζονται από υπερέκκριση ορμονών ή και προδρόμων ουσιών όπως φαίνεται στον πίνακα 11.


ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΑ

    Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των προλακτινωμάτων είναι η υπερπρολακτιναιμία. Το γεγονός ότι πολλές διαφορετικές καταστάσεις συνοδεύονται επίσης από υπερπρολακτιναιμία, θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπό όψη κατά την διαφορική διάγνωση. Τα αίτια της υπερπρολακτιναιμίας φαίνονται στον πίνακα 12.

Πίνακας 12. ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ


    Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερπρολακτιναιμίας είναι οι ίδιες ανεξάρτητα από την αιτία. Τα κλασικά συμπτώματα προέρχονται από διαταραχές της λειτουργίας των γονάδων (αμηνόρροια στις γυναίκες, ανικανότητα στους άνδρες) και γαλακτόρροια κυρίως στις γυναίκες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα των προλακτινωμάτων είναι τα τοπικά πιεστικά συμπτώματα του αυξανόμενου υποφυσιακού όγκου.
    Τα δείγματα αίματος θα πρέπει να συλλεχθούν κάτω από βασικές συνθήκες με αποφυγή stress και πριν από εξέταση των μαστών.
    Σε περιπτώσεις οριακής υπερπρολακτιναιμίας συστήνεται μέτρηση δειγμάτων 3 διαφορετικές συνεχόμενες μέρες ή τρία δείγματα με μεσοδιαστήματα 30΄. Τα επίπεδα προλακτίνης φυσιολογικά είναι < 15ng/ml στους άνδρες και < 25ng/ml στις γυναίκες. Τα περισσότερα προλακτινώματα συνοδεύονται από επίπεδα PRL > 100ng/ml ενώ σε περιπτώσεις υπερπρολακτιναιμίας από άλλες αιτίες τα επίπεδα προλακτίνης συνήθως είναι χαμηλότερα.     Μικροαδενώματα με τιμές προλακτίνης < 100ng/ml μπορεί να απεικονισθούν σε CT scan ή MRI υποφύσεως.


ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΣΩΜΑΤΟΤΡΟΦΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

    Η υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης οδηγεί σε γιγαντισμό στα παιδιά και μεγαλακρία στους ενήλικες. Τα πρωτοπαθή υποφυσιακά αδενώματα σωματοτρόφων κυττάρων αποτελούν περίπου το 20% των κλινικά σημαντικών αδενωμάτων και αναπτύσσονται αργά, οι κλινικές δε εκδηλώσεις εμφανίζονται ύπουλα σε διαστήματα πολλών ετών. Οι πιο σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις είναι οι αλλοιώσεις των χαρακτηριστικών του προσώπου (κυρίως κάτω γνάθος και μύτη) μεγέθυνση της γλώσσας, των παλαμών και πελμάτων, πτερύγια δέρματος αυξημένη εφίδρωση, λήθαργος, αύξηση βάρους, παραισθήσεις, φωτοφοβία, αρθραλγίες, αμηνόρροια, ανικανότητα, υπέρταση, πολύποδες εντέρου, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και καρδιακή ανεπάρκεια.
    Η διάγνωση τίθεται με προσδιορισμό αυξητικής ορμόνης μετά τη λήψη 75gr γλυκόζης. Φυσιολογικά άτομα αναστέλλουν την έκκριση αυξητικής ορμόνης < 2ng/ml ενώ δεν αναστέλλουν ασθενείς με μεγαλακρία. Έχουν περιγραφεί ψευδώς θετικά (αποτυχία καταστολής GH) αποτελέσματα σε νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Για διάγνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η ημερήσια καμπύλη 5 τιμών αυξητικής ορμόνης. Στα φυσιολογικά άτομα τουλάχιστον σε δύο μετρήσεις τα επίπεδα αυξητικής ορμόνης είναι < 2ng/ml. Σε μεγαλακρικούς ασθενείς τα επίπεδα της IGF-1 και  IGFBP-3 είναι αυξημένα.
    Η τελική διάγνωση υποφυσιακού αδενώματος τίθεται με απεικονιστικές μεθόδους. Επί απουσίας υποφυσιακού αδενώματος η πιθανότητα έκτοπης έκκρισης GH-RH  πρέπει να διερευνηθεί στην περίπτωση αυτή προγραμματίζεται μέτρηση των επιπέδων GH-RH στον ορό και CT ή MRI θώρακα, κοιλίας, πυέλου.


ΑΔΕΝΩΜΑ ΤΩΝ ΘΥΡΕΟΤΡΟΠΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

    Τα αδενώματα υπόφυσης που παράγουν TSH αφορούν ένα ποσοστό < 1% των υποφυσιακών όγκων και χαρακτηρίζονται από υπερθυρεοειδισμό και μετρητά επίπεδα TSH. Ωστόσο αυτή η κλινική οντότητα του υπερθυρεοειδισμού θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες απρόσφορης έκκρισης TSH όπως το σύνδρομο αντίστασης των θυρεοειδικών ορμονών. Ταυτόχρονη έκκριση TSH και PRL ή GH μπορεί να παρατηρηθεί και τα επίπεδα της a-subunit να είναι αυξημένα. Σε ένα ποσοστό > 88% των ασθενών με αδένωμα θυρεοτρόπων κυττάρων, υπάρχει μια δυσανάλογη παραγωγή της a-subunit με αποτέλεσμα η σχέση a-subunit/TSH να είναι >1. Επί υπερπλασίας η σχέση αυτή δεν υπερβαίνει το 1. Η διάγνωση τίθεται με απεικονιστικό έλεγχο υπόφυσης.


ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΩΜΑ

    Το αδένωμα των γοναδοτρόφων κυττάρων παρατηρείται σε ένα ποσοστό 9% των μακροαδενωμάτων της υπόφυσης. Με τις σύγχρονες μεθόδους ανοσοιστοχημείας είναι δυνατό να επιτευχθεί η διάγνωση μακροαδενωμάτων που εκκρίνουν γοναδοτροπίνες ενώ μέχρι τώρα κατατάσσονται στην κατηγορία με εκκριτικών αδενωμάτων λόγω του ότι δεν προκαλούσαν ένα συγκεκριμένο σύνδρομο. Δεδομένου ότι τα γοναδοτροπινώματα δεν προκαλούν συμπτωματολογία δεν διαγιγνώσκονται εύκολα και συνήθως εμφανίζονται συχνότερα σαν μακροαδενώματα με οπτικές και νευρολογικές διαταραχές λόγω επέκτασης της νεοπλασματικής μάζας. Τα νεοπλάσματα συνήθως προκαλούν αυξημένα επίπεδα FSH ενώ σπάνια αυξάνουν οι συγκεντρώσεις LH. Ένα ποσοστό 15% των ασθενών έχει αυξημένες συγκεντρώσεις της a-subunit ενώ τόσο οι γοναδοτροπίνες όσο και η a-subunit δυνατόν να αυξηθούν > 30% μετά από χορήγηση TRH.
    Ένα αδένωμα υπόφυσης είναι δυνατό να προέρχεται είτε από τα γοναδοτρόφα ή τα θυρεοτρόπα κύτταρα αν τα επίπεδα PRL είναι  < 100ng/ml, ο ασθενής δεν παρουσιάζει χαρακτηριστικά μεγαλακρίας, έχει φυσιολογικές συγκεντρώσεις IGF-1 και δεν υπάρχει κλινική ή εργαστηριακή εικόνα συνδρόμου Cushing.
    Ισχυρή ένδειξη παρουσίας γοναδοτρόφου αδενώματος αποτελεί στους άνδρες η αυξημένες βασικές τιμές FSH , a-subunit, β-subunit της FSH και της LH μόνες ή σε συνδυασμό με απάντηση στη δοκιμασία TRH.
    Στις γυναίκες μετρήσεις FSH δεν προσφέρουν διαγνωστικές πληροφορίες εκτός αν οι τιμές FSH είναι πολύ αυξημένες με φυσιολογικές συγκεντρώσεις LH. Επίσης η απάντηση των FSH/LH και a-subunit στο TRH δυνατόν να είναι επιβοηθητική.
 

Επιλογές

Αρχική
Προληπτικά Μέτρα
Εσωτ./Ενδοεργαστηριακός Ποιοτικός Έλεγχος
Ποιοτικός Έλεγχος από Αποτελέσματα
Εξωτ. Ποιοτικός Έλεγχος
Αναλύσεις Κλινικής Χημείας
Εφαρμογή και Ερμηνεία Αποτελεσμάτων
Μοριακή Διάγνωση
Τιμές Αναφοράς
Αναζήτηση

Οι αναλύσεις της Κλινικής Χημείας είναι σε μορφή pdf. Αν δεν έχετε τον Adobe Acrobat Reader στον υπολογιστή σας πατήστε εδώ για να τον κατεβάσετε και να τον εγκαταστήσετε.