ja_mageia


  • Narrow screen resolution
  • Wide screen resolution
  • Decrease font size
  • Default font size
  • Increase font size
Home Εφαρμογή και Ερμηνεία Αποτελεσμάτων Διαταραχές Λειτουργίας Επινεφριδίων
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ PDF Print

Ο άξονας υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια λειτουργεί σαν ένα αυτορρυθμιζόμενο σύστημα “κλειστής αγκύλης”. Η ACTH είναι ο κύριος ρυθμιστής της παραγωγής κορτιζόλης και ανδρογόνων από τα επινεφρίδια. Η παραγωγή ACTH ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο και το κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω νευρομεταβιβαστών και της κορτικοεκλυτίνης (CRH). Η κορτιζόλη με την σειρά της δρα τόσο στον υποθάλαμο όσο και στην υπόφυση μέσω αρνητικού αναδραστικού μηχανισμού και αναστέλλει την έκκριση του CRH και της ACTH.

Η έκκριση ACTH και Κορτιζόλης εμφανίζουν χαρακτηριστικό νυχθημερήσιο ρυθμό. Οι χαμηλότερες συγκεντρώσεις ACTH και Κορτιζόλης παρατηρούνται στις 18:00-23:00μμ και οι υψηλότερες στις 06:00-10:00πμ. Η ημερήσια διακύμανση στην έκκριση ACTH και Κορτιζόλης σχετίζεται με διακύμανση της ευαισθησίας της υπόφυσης στην κατασταλτική δράση των γλυκοκορτικοειδών όπως η δεξαμεθαζόνη. Έτσι ο πλέον ευαίσθητος χρόνος για καταστολή είναι στις 10:00μμ ή 11:00μμ, οπότε μια μικρή δόση δεξαμεθαζόνης (0,125 ή 0,25mg) θα καταστείλει την πρωινή αιχμή ACTH και την αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης.

Η διαφορική διάγνωση της δυσλειτουργίας των επινεφριδίων έχει διευκολυνθεί τα μέγιστα από την ανάπτυξη ευαίσθητων και ειδικών αναλύσεων για την ACTH και τις επινεφριδικές ορμόνες καθώς επίσης των προδρόμων και των μεταβολιτών τους. Οι μέθοδοι αυτές επιτρέπουν πλέον ακριβή διάγνωση από ένα μόνο δείγμα αίματος. Ο πίνακας 1 περιγράφει περιληπτικά τις ορμονικές μεταβολές στις διάφορες φλοιοεπινεφριδιακές διαταραχές.

Σ’ όρισμενους ασθενείς είναι απαραίτητες οι δοκιμασίες διέγερσης με ACTH και καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Οι δοκιμασίες με CRH και μετυραπόνη παρέχουν επίσης σημαντικές πληροφορίες. Η πλέον ακριβής ανάλυση των στεροειδών ορμονών και των μεταβολιτών τους επιτυγχάνεται με αέριο χρωματογραφία/φασματομετρία μάζας (CC/MS). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά την ερμηνεία αποτελεσμάτων από αναλύσεις που γίνονται απ’ ευθείας σε δείγματα αίματος χωρίς προηγούμενη εκχύλιση και κάθαρση των στεροειδών ορμονών. Το πρόβλημα γίνεται ιδιαίτερα έντονο από την αλληλεπίδραση στεροειδών κατά την διάγνωση διαταραχών συγγενούς επινεφριδικής ανεπάρκειας.

Πίνακας 1. ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΕ ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ


Φ=Φυσιολογικά επίπεδα


ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

    Τα αίτια της επινεφριδιακής ανεπάρκειας φαίνονται στο πίνακα 2. Επί υποψίας της νόσου ή εργαστηριακή διερεύνηση περιλαμβάνει:
Γενική αίματος : Μακροκυττάρωση, κακοήθης αναιμία.
Βιοχημικός έλεγχος: Υπονατριαιμία και χαμηλή γλυκόζη ορού, υπερκαλιαιμία και σπάνια υπερασβεστιαιμία.
Κορτιζόλη: Μη ανιχνεύσιμη, χαμηλή ή και στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα ACTH: Υψηλή σε πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, χαμηλή σε δευτεροπαθή.
Ρενίνη: Υψηλή σε πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια.
TSH: Υψηλή σε μερικές περιπτώσεις.
Αυτοαντισώματα σε υψηλούς τίτλους του θυρεοειδούς, των επινεφριδίων και του ενδογενούς παράγοντα.
Ακτινογραφία κοιλίας: Ασβεστοποίηση επινεφριδίων.
    Σε περιπτώσεις σοβαρής πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας τα βασικά επίπεδα κορτιζόλης είναι πολύ χαμηλά, ενώ σε μερική επινεφριδιακή ανεπάρκεια τα βασικά επίπεδα είναι φυσιολογικά ή χαμηλά και η ημερήσια διακύμανση των τιμών δυνατόν να βρίσκεται στα φυσιολογικά όρια. Στις περιπτώσεις αυτές και ειδικά σε ασθενείς με ήπια ανεπάρκεια η διεγερτική δοκιμασία ACTH (Synacthen test) μπορεί να είναι χρήσιμη. Στον πίνακα 3 φαίνεται η μεταβολή των τιμών διαφόρων στεροειδών μετά από ταχεία διέγερση με ACTH (Synacthen test) σε 20 φυσιολογικά άτομα.
    Σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας (ανεπάρκεια ACTH), η δοκιμασία LH-RH, η δοκιμασία μετυραπόνης ή η παρατεταμένη δοκιμασία ACTH (Synacthen test), επίσης είναι υποβοηθητικές σε επιλεγμένους ασθενείς.

Πίνακας 2. ΑΙΤΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ


Πίνακας 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ ACTH ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ (Quest Nichols Institude)


ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ (CAH)

    Η κλασική μορφή της συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων εκδηλώνεται στα βρέφη με ανεπαρκή σύνθεση κορτιζόλης λόγω γενετικής μετάλλαξης που προκαλεί ανεπαρκή δραστηριότητα σε ένα από τα ένζυμα της βιοσυνθετικής οδού. Η συχνότητα της νόσου είναι 1/8000 γεννήσεις, περίπου, αλλά είναι μεγαλύτερη στους εβραίους και εσκιμώους. Η πλέον συχνή διαταραχή είναι η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (CYP21A2) που αφορά ποσοστό 95% των ασθενών με συγγενή υπερπλασία.
    Η ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης (CYP11B1) αφορά ένα ποσοστό 4% ενώ η ανεπάρκεια 3β-υδροξυστεροειδοδευδρογενάσης (3βHSD) και το ενζυμικό σύστημα δεσμολάσης της χοληστερόλης ενοχοποιούνται για τις υπόλοιπες περιπτώσεις υπερπλασίας επινεφριδίων. Η ανεπαρκής παραγωγή κορτιζόλης οδηγεί σε υπερέκκριση ACTH η οποία και προκαλεί υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και αυξημένη παραγωγή προδρόμων στεροειδών μεταξύ των οποίων είναι και η Δ4-ανδροστενεδιόνη και η DHEA που ενοχοποιούνται για την παρατηρούμενη αρρενοποίηση.
    Έτσι η διαφοροδιάγνωση των αρρεονοποιητικών μορφών επινεφριδιακής υπερπλασίας στα βρέφη, περιλαμβάνει τις ανεπάρκειες της 21-υδροξυλάσης, 11-β-υδροξυλάσης και τις σπάνιες μορφές της 3β-υδροξυστεροειδο-δευδρογενάσης. Η διάγνωση αυτών των διαταραχών στα νεογνά και ιδιαίτερα στα πρόωρα είναι μερικές φορές περίπλοκη (μη καλά διαχωριζόμενες από φυσιολογικές καταστάσεις) λόγω της παροδικής ανεπάρκειας της δραστηριότητας της 3β-HSD του φλοιού των επινεφριδίων των νεογνών (που ανακάμπτει τις πρώτες βδομάδες της ζωής) και λόγω της ανεπάρκειας 11-υδροξυλάσης σε πρόωρα νεογνά κάτω των 30 εβδομάδων.
Εργαστηριακή Διερεύνηση:
17-υδροξυπρογεστερόνη πολύ υψηλή σε ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης. 11-Δεοξυκορτιζόλη πολύ υψηλή σε ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης. Αλδοστερόνη χαμηλή, φυσιολογική ή αυξημένη, Δ4-ανδροστενεδιόνη, DHEA και τεστοστερόνη αυξημένα επίπεδα, ACTH υψηλή, ρενίνη υψηλή ανάλογα με τις απαιτήσεις για αλατοκορτικοειδή. Σήμερα για την διάγνωση και διαφορική διάγνωση χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η σχέση προδρομων στεροειδών προς προϊόντα πριν και μετά ταχεία διέγερση με ACTH. Η σχέση αυτή στα φυσιολογικά άτομα δεν ξεπερνά το 10 σε ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης, 17-υδροξυλάσης και 3BSHD και το 15 σε ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης.


ΜΗ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ, ΟΨΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ (ΜΕΡΙΚΗ ΕΛΛΕΙΨΗ ΤΩΝ ΕΝΖΥΜΩΝ ΣΤΗ ΒΙΟΣΥΝΘΕΣΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ)

    Η μη κλασσική, όψιμης έναρξης, μερική ή μέτρια μορφή ενζυμικής ανεπάρκειας (21-υδροξυλάση, 3β-υδροξυστεροειδοδευδρογενηση, 3βHSD) είναι αρκετά συχνότερη από τις σοβαρές μορφές συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων.
    Μεταξύ γυναικών καυκάσιας φυλής με υπερανδρογοναιμία, η μη κλασσική μορφή ανεπάρκειας 21- υδροξυλάσης αφορά το 1-2% ενώ η μη κλασσική μορφή ανεπάρκειας 3βHSD και 11-υδροξυλάσης αφορά (η κάθε μια χωριστά) λιγότερο από 1% στον ίδιο πληθυσμό.
    Η συνήθης κλινική εκδήλωση των μη κλασσικών ενζυμικών διαταραχών είναι υπερτρίχωση και ολιγομηνόρροια λόγω της αυξημένης έγκρισης ανδρογόνων. Τα αρρενοποιητικά συμπτώματα είναι συνήθως ήπια ενώ πολύ σπάνια παρατηρούμαι κλειτοριδομεγαλία και κροταφική αλωπεκία.
    Η διάγνωση των περιπτώσεων μη κλασσικής μορφής 21-υδροξυλάσης γίνεται με προσδιορισμό 17-υδροξυπρογεστερόνης το πρωί και κατά τη διάρκεια της παραγωγικής φάσης του κύκλου, όπου τιμές χαμηλότερες από 2ng/ml αποκλείουν την διάγνωση. Σε γυναίκες με τιμές υψηλότερες των 2ng/ml γίνεται δοκιμασία διέγερσης με συνθετική ACTH (synacthen test). Η διάγνωση τίθεται όταν τα επίπεδα της 17-υδροξυπρογεστερόνης μετά ACTH ξεπερνούν τα 10ng/ml.
    Για τη διάγνωση της μη κλασσικής μορφής 3β-υδροξυστεροειδοδευδρογενάσης η τιμή της 17-OH-PRG μετά χορήγηση ACTH πρέπει να ξεπερνά τα 15ng/ml και ο λόγος 17-OH- προγεστερόνη ή DHEA/Ανδροστενεδιόνη θα πρέπει να υπερβαίνει το 10.
    Για τη διάγνωση της μη κλασσικής μορφής 11-υδροξυλάσης η απάντηση της 11-δεοξυκορτιζόλης στην ACTH θα πρέπει να υπερβαίνει τα 3,5ng/ml και ο λόγος 11-Δεοξυκορτιζόλης προς Κορτιζόλη ορού να είναι μεγαλύτερος του 15.


ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING
    Η κλινική εκδήλωση της υπερκορτιζολαιμίας από οποιαδήποτε αιτία καλείται σύνδρομο Cushing. Το σύνδρομο προκαλείται από υπερέκκριση ACTH από την υπόφυση (νόσος Cushing – 70% των περιπτώσεων) έκτοπη παραγωγή ACTH, αυτόνομη παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια ή εξωγενή χορήγηση κορτικοειδών (πίνακας 4).
    Η καταστολή του άξονα υπόφυση-επινεφρίδια που προκαλείται από εξωγενή χορήγηση κορτικοειδών οδηγεί σε ελαττωμένη έκκριση κορτιζόλης σε αντίθεση με το ενδογενές σύνδρομο Cushing που χαρακτηρίζεται από αυξημένη κορτιζόλης. Για την διάγνωση του συνδρόμου Cushing η εξέταση επιλογής είναι ο προσδιορισμός ελεύθερης κορτιζόλης σε συλλογή ούρων 24ώρου. Στον πίνακα 5 φαίνεται οι ορμονικές μεταβολές στο σύνδρομο Cushing.
    Υψηλές τιμές κορτιζόλης ούρων (ιδιαίτερα τιμές > 200mg/24h) σε δύο συνεχείς μετρήσεις επιβεβαιώνουν την διάγνωση του συνδρόμου Cushing. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα σπάνια σε περιπτώσεις επεισοδιακής ή περιοδικής ορμονογένεσης στο  σύνδρομο Cushing. Φυσιολογικές τιμές κορτιζόλης ούρων ουσιαστικά αποκλείουν το σύνδρομο Cushing. Η κατάθλιψη, κατάχρηση αλκοόλ και άλλες καταστάσεις stress προκαλούν υπερκορτιζολαιμία και μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Οι τιμές κορτιζόλης ούρων όμως είναι συγκριτικά πολύ χαμηλότερες απ’αυτές  του συνδρόμου Cushing. Για την επιβεβαίωση της υπερκορτιζολαιμίας χρησιμοποιείται ακόμα η απώλεια του φυσιολογικού νυχθημερήσιου ρυθμού της κορτιζόλης πλάσματος με μέτρηση της κορτιζόλης του ορού στις 11:00μμ καθώς και η δοκιμασία μικρής καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Κάποια διαγνωστικά προβλήματα μπορεί να προκληθούν από την έλλειψη καταστολής που παρατηρείται σε σοβαρή κατάθλιψη και αλκοολισμό. Μετά την επιβεβαίωση της υπερκορτιζολαιμίας η διαφοροδιάγνωση του συνδρόμου Cushing γίνεται με τη βοήθεια μέτρησης  ACTH πλάσματος, δυναμικών δοκιμασιών και αξονικών τομογραφιών.
    Σε περιπτώσεις αδενώματος της υπόφυσης (νόσος Cushing) τα επίπεδα ACTH κυμαίνονται μεταξύ 30-150pg/ml.
Το σύνδρομο Cushing που προκαλείται από έκτοπο παραγωγή ACTH χαρακτηρίζεται

Πίνακας 4. ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Cushing


από πολύ υψηλές συγκεντρώσεις ACTH (αν και υπάρχει επικάλυψη τιμής με το αδένωμα της υπόφυσης). Επίσης η έκτοπη έκκριση ACTH χαρακτηρίζεται από την παραγωγή του “μεγάλου” μορίου ACTH και σπάνια από ταυτόχρονη έκκριση CRH.
    Το σύνδρομο Cushing που προέρχεται από κακοήθη νεοπλάσματα ή αδενώματα των επινεφριδίων χαρακτηρίζεται από χαμηλές ή μη μετρήσιμες τιμές ACTH. Ψευδώς χαμηλές συγκεντρώσεις  είναι συχνές λόγω κακής προπαρασκευής του δείγματος που οδηγεί σε αποδόμηση της  ACTH.
    Η δοκιμασία μεγάλης καταστολής με δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιείται για διερεύνηση των υποκείμενων αιτιών συνδρόμου Cushing. Συνήθως τα αδενώματα υπόφυσης απαντούν στη μεγάλη καταστολή, ενώ τα νεοπλάσματα επινεφριδίων  και το Cushing από έκτοπη παραγωγή ACTH δεν απαντούν.
    Απεικονιστικές μέθοδοι της υπόφυσης και των επινεφριδίων (CT και MRI) θα πρέπει να αναβάλλονται μέχρις ότου τεθεί εργαστηριακή διάγνωση λόγω των συχνών ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών ευρημάτων. Ένα ποσοστό μόλις 50% των ασθενών με ιστολογικά τεκμηριωμένο αδένωμα υπόφυσης που εκκρίνει ACTH εμφανίζουν απεικόνιση της βλάβης με μαγνητική τομογραφία.
    Αντιστρόφως ένα ποσοστό 20% των υγιών έχουν ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με αδένωμα υπόφυσης, το οποίο και αποτελεί τυχαίο εύρημα. Ομοίως ένα ποσοστό 3% των υγιών εμφανίζουν μόρφωμα επινεφριδίων στην αξονική τομογραφία ή στη μαγνητική τομογραφία.
    Η πλέον καθοριστική δοκιμασία διαφοροδιάγνωσης υποφυσιακού από έκτοπο σύνδρομο Cushing και υποβοηθητικό εντόπισης υποφυσιακών όγκων είναι ο καθετηριασμός αμφότερων των λιθοειδών κόλπων. Μετρήσεις ACTH σε δείγματα που λαμβάνονται ταυτόχρονα από τους λιθοειδούς κόλπους και περιφερικές φλέβες είναι χρήσιμες στον εντοπισμό της εστίας παραγωγής ACTH ιδιαίτερα όταν λαμβάνονται πρόσθετα δείγματα μετά χορήγηση CRH.
    Το σύνδρομο Cushing εκδηλώνεται κλινικά με υπέρταση, οστεοπόρωση, μυοπάθεια, υπερτρίχωση, σακχαρώδη διαβήτη, αμηνόροια, εκχυμώσεις. Συχνά παρατηρείται παχυσαρκία κεντρικού τύπου, ερυθροϊώδεις ραβδώσεις και σεληνοειδής προσωπείο. Μπορεί να συνυπάρχουν τοπικά συμπτώματα λόγω επέκτασης του υποφυσιακού όγκου (π.χ κεφαλαλγίες, ελάττωση περιφερικής όρασης) ή του επινεφριδιακού όγκου. Η έκτοπη παρανεοπλασματική παραγωγή  ACTH ή τα σπάνια σύνδρομα υπερέκκρισης CRH μπορεί να εκδηλωθούν με απώλεια βάρους, αδυναμία και υπέρχρωση.

Πίνακας 5. ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING



ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

    Οι μετρήσεις Ρενίνης-Αλδοστερόνης καθώς και του καλίου παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες στην εκτίμηση των διαταραχών του άξονα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης.(πίνακας 6).

Πίνακας 6. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ - ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ


    Σήμερα με τις μετρήσεις Ρενίνης πλάσματος προσδιορίζεται το ολικό μόριο της Ρενίνης και συνεπώς η συγκέντρωση της στο αίμα. Παλαιότερα προσδιορίζονταν η ενζυμική δραστικότητα της Ρενίνης (Δραστικότητα Ρενίνης πλάσματος PRA) μέσω παραγωγής αγγειοτενσίνης Ι κατά την επώαση με αγγειοτενσινογόνο. Ιδιαίτερη σημασία κατά τον προσδιορισμό Ρενίνης έχει η θέση του σώματος κατά την αιμοληψία καθώς και η διαιτητική πρόσληψη άλατος.
    Δίαιτα χαμηλής πρόσληψης Νατρίου (< 40 mEq/ημέρα) ή τα διουρητικά διεγείρουν τον άξονα Ρενίνης-Αλδοστερόνης ενώ δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι (> 150m Eq/ημέρα) καταστέλλει τον άξονα.
    Εάν υπάρχουν αμφιβολίες με την κατάσταση των φορτίων Νατρίου στον οργανισμό, συλλογή ούρων 24ώρου για μέτρηση Νατρίου είναι απαραίτητη. Η λήψη αίματος για προσδιορισμό Ρενίνης θα πρέπει να γίνεται μεταξύ 7-9 π.μ. λόγω του ότι οι τιμές εμφανίζουν ημερήσια διακύμανση.
    Αντίστοιχες προφυλάξεις όσο αφορά την θέση του σώματος και την ημερήσια διακύμανση θα πρέπει να λαμβάνονται κατά την λήψη αίματος για τον προσδιορισμό Αλδοστερόνης. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της υπερέκκρισης αλατοκορτικοειδών είναι η υποκαλιαιμία ενώ ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών εκδηλώνεται με υπερκαλιαιμία.
    Ο υπεραλδοστερονισμός διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ηπατοπάθειας, νεφρωσικού συνδρόμου και υπερπλασίας της παρασπειραματικής συσκευής. Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός χαρακτηρίζεται από χαμηλή ρενίνη ενώ ο δευτεροπαθής από υψηλή ρενίνη.
    Το σύνδρομο Bartter χαρακτηρίζεται από υπεραλδοστερινισμό που προκαλείται από υπερπλασία της παρασπειραματικής συσκευής και εκδηλώνεται με υποκαλιαιμική αλκάλωση χωρίς υπέρταση ή οιδήματα.
    Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου Ι παρατηρείται στα νεογνά και εκδηλώνεται με υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, υπόταση, νεφρική σωληναριακή οξέωση και αυξημένες τιμές Αλδοστερόνης και Ρενίνης. Η Αλδοστερόνη παρά τις υψηλές τιμές δεν μπορεί να δράσει στα όργανα-στόχους λόγω ανεπάρκειας των υποδοχέων αλδοστερόνης.
    Ο ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ (σύνδρομο Gordon) είναι συχνά οικογενής λόγω της πρωτοπαθούς βλάβης στα νεφρικά σωληνάρια με αποτέλεσμα αυξημένη επαναρρόφηση χλωρίου και νατρίου, ελαττωμένη απέκκριση καλίου, υπέρταση και καταστολή του άξονα ρενίνης-αλδοστερόνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιοπαθούς υπέρτασης ο προσδιορισμός ρενίνης μπορεί να είναι χρήσιμος στο καθορισμό της θεραπείας, αφού ασθενείς με υπέρταση και υψηλή ρενίνη απαντούν καλύτερα σε φάρμακα που ελαττώνουν την ρενίνη, ενώ σε ασθενείς με χαμηλή ρενίνη και υπέρταση χρησιμοποιούνται κυρίως διουρητικά.


ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΟ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

    Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αποτελεί σπάνια αλλά συνήθως θεραπεύσιμη αιτία υπέρτασης. Χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές αλδοστερόνης χαμηλές τιμές ρενίνης (ή PRA) και υποκαλιαιμία. Είναι σημαντικό κατά την διερεύνηση ασθενών για πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό όπως λαμβάνουν τουλάχιστο 120mmol νατρίου τη μέρα για 3 τουλάχιστον ημέρες πριν από τον έλεγχο. Ακόμη θα πρέπει να διακοπεί η θεραπεία με αντιυπερτασικά φάρμακα για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Στο ενδιάμεσο συνιστάται η χορήγηση νιφεδιπίνης.
    Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιούνται διάφορες κατασταλτικές δοκιμασίες. Η χορήγηση άλατος, αλατοκορτικοειδούς (florinef) και καπτοπρίλης προκαλούν ελάττωση της τιμής της αλδοστερόνης τόσο σε φυσιολογικά όσο και σε υπερτασικά άτομα όχι όμως σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό.
    Η όσο το δυνατόν ταχύτερη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί η υπερέκκριση αλδοστερόνης εκτός της αρτηριακής υπέρτασης προκαλεί καρδιομυοπάθεια και αυξάνει την πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας.
    Η υπερέκκριση αλδοστερόνης προκαλείται κυρίως από αδένωμα των επινεφριδίων (σύνδρομο Conn) και σ’ένα ποσοστό χαμηλότερο του 20% από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων. Η διάκριση των δύο μορφών είναι σημαντική γιατί επί αδενώματος συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Για  την διαφορική διάγνωση χρησιμοποιείται δοκιμασία καταστολής με χορήγηση άλατος. Τιμές αλδοστερόνης πάνω από 20ng/dl είναι ενδεικτικές αδενώματος. Η αλλαγή της θέσης του σώματος από κατακεκλιμένη σε όρθια δεν προκαλεί καμία αύξηση στην τιμή αλδοστερόνης επί αδενώματος ενώ αυξάνεται σημαντικά επί υπερπλασίας. Επίπεδα 18-υδροξυκορτικοστερόνης >100ng/dl και 18-υδροξυκορτιζόλης >300ng/dl είναι ενδεικτικά αδενώματος των επινεφριδίων.
    Με τη βοήθεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας απεικονίζονται τα περισσότερα αδενώματα επινεφριδίων.
    Σπανίως καθετηριασμός των επινεφριδιακών φλεβών άμφω χρησιμοποιείται για να εντοπίσει αν η βλάβη είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.
    Η πιο συχνή αιτία πρωτοπαθούς υπέρτασης είναι η νεφραγγειακή υπέρταση που εμφανίζονται συχνά στους ηλικιωμένους (αθηροσκλήρυνση) καθώς και σε ειδική ομάδα νέων γυναικών (ινομυική υπερπλασία).           Υποκαλιαιμία παρατηρείται μόνο σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι τιμές της ρενίνης ή της PRA είναι συνήθως αυξημένες και συνδυάζονται με φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης.
    Ο αγγειακός έλεγχος είναι το κλειδί της διάγνωσης, ενώ ο καλύτερος δείκτης απάντησης στην εγχειρητική αντιμετώπιση είναι τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης (Χ2) απ’ τον ισχαιμικό νεφρό.
    Ο υπεραλδοστερονισμός που ανταποκρίνεται στη δεξαμεθαζόνη είναι μία σπάνια μορφή υπέρτασης που εμφανίζεται κυρίως σε νεαρούς άνδρες, είναι οικογενής και χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης και κατεσταλμένη ρενίνη ή PRA. Η έκκριση της 18-ΟΗ-κορτιζόλης στα ούρα είναι αυξημένη. Ο παθογενετικός μηχανισμός φαίνεται να είναι διαταραχή της ρύθμισης της έκκρισης αλδοστερόνης από την ACTH λόγω γονιδιακών μεταλλάξεων, ώστε η ACTH διεγείρει την αντιγραφή του ισοενζύμου της 11-υδροξυλάσης που είναι φυσιολογικά ενεργό στη σπειροειδή ζώνη.
    Ψευδουπεραλδοστερονισμός ή σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών (Α. Μ. Ε: apparent mineralcorticoid excess) πρωτοπεριγράφηκε σε παιδιά με υπέρταση και χαρακτηρίζεται από υποκαλιαιμία και χαμηλές τιμές ρενίνης και αλδοστερόνης. Η υπέρταση είναι Na-εξαρτημένη και απαντά στην θεραπεία με σπιρονολακτόνη. Σε φυσιολογικά άτομα η κορτιζόλη μετατρέπεται σε κορτιζόνη από το ένζυμο 11-β-υδοξυστεροειδραφυδρογονάση που βρίσκεται κοντά στον υποδοχέα αλδοστερόνης και μ’αυτό τον τρόπο προστατεύεται ο υποδοχέας από την επίδραση της κορτιζόλης. Στο σύνδρομο Α. Μ. Ε ή μετά λήψη γλυκύρριζας το ένζυμο αυτό αδρανοποιείται και η κορτιζόλη δρα σαν αλατοκορτικοειδές στον υποδοχέα αλδοστερόνης. Η διάγνωση τίθεται από τις μετρήσεις κορτιζόλης και των μεταβολιτών κορτιζόνης.
    Άλλες ενδοκρινικές διαταραχές που συνοδεύονται από υπέρταση είναι το φαιοχρωμοκύττωμα και νεοπλάσματα που παράγουν κατεχολαμίνες (π.χ γαγγλιονευρώματα και χημοδέκτομα). Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με προσδιορισμό VMA, κατεχολαμινών ή μετανεφρινών σε συλλογή ούρων 24ώρου. Κλινικώς εκδηλώνονται με ή χωρίς παροξυσμικά συμπτώματα στα οποία περιλαμβάνονται αίσθημα παλμών, διαφορεση, κεφαλαλγία, πόνο στο στήθος ή την κοιλιά.
    Ο υποθυρεοειδισμός προκαλεί ελαφρά διαστολική υπέρταση και ο υπερθυρεοειδισμός αύξηση της συστολικής πίεσης. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός και η μεγαλακρία συνοδεύονται επίσης από υπέρταση.


ΤΥΧΑΙΑ ΑΝΙΧΕΥΘΕΝΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΑ ΜΟΡΦΩΜΑΤΑ

    Επινεφριδιακά μορφώματα ανιχνεύονται σε ποσοστό 10% ασθενών που υπόκεινται σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας. Οι περισσότεροι απ’ αυτούς τους όγκους είναι καλοήθη μη εκκριτικά αδενώματα χωρίς κλινική σημασία. Ένα μικρό ποσοστό αφορά εκκριτικούς όγκους ή επινεφριδιακά καρκινώματα. Η παρακολούθηση ασθενών με τυχαίους όγκους θα πρέπει αρχικά να στηριχθεί σε κλινική εκτίμηση για χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν σύνδρομο Cushing, φαιοχρωμοκύτωμα, υπεραλδοστερονισμό και αρρενοποιητικούς ή θηλεοποιητικούς όγκους. Εάν δεν υπάρχουν κλινικά χαρακτηριστικά γίνεται συλλογή ούρων 24ώρου για προσδιορισμό ελεύθερης κορτιζόλης και μετανεφρινών προκειμένου να αποκλεισθούν εκκριτικοί όγκοι των επινεφριδίων.
 

Επιλογές

Αρχική
Προληπτικά Μέτρα
Εσωτ./Ενδοεργαστηριακός Ποιοτικός Έλεγχος
Ποιοτικός Έλεγχος από Αποτελέσματα
Εξωτ. Ποιοτικός Έλεγχος
Αναλύσεις Κλινικής Χημείας
Εφαρμογή και Ερμηνεία Αποτελεσμάτων
Μοριακή Διάγνωση
Τιμές Αναφοράς
Αναζήτηση

Οι αναλύσεις της Κλινικής Χημείας είναι σε μορφή pdf. Αν δεν έχετε τον Adobe Acrobat Reader στον υπολογιστή σας πατήστε εδώ για να τον κατεβάσετε και να τον εγκαταστήσετε.